2011年1月16日 星期日

(一)暫時神經阻斷 Nerve Block

動骨頭的手術感覺好痛,有什麼辦法不痛呢?暫時神經阻斷 Nerve Block
# 中國青醫附院口腔頜面外科 正頜手術示範教學
提到正顎手術的麻醉,讓我想起了2008年9月應中國青島大學醫學院附屬醫院(簡稱青醫附院)口腔頜面外科之邀做正顎手術的全程示範教學(正顎手術在中國稱為正頜手術)。過程中的一些事情,經過思索沈澱,讓後來正顎手術的麻醉以及接受手術客人術後的舒適程度都有大幅的進步。

那年羅慧夫顱顏基金會與長庚顱顏外科共組的醫療團由羅綸洲主任帶隊,前往青醫附院口腔頜面外科進行唇顎裂患者的診療服務,他們希望能另外安排兩例正頜手術,請我們示範整個手術及麻醉過程,這部份由我負責。出發前我與該科孫健副主任醫師做了聯繫,當時有個難題需要克服。

第一,施行正顎手術當然需要全身麻醉,方式簡單來說分為氣體式及液體式全身麻醉。氣體式就是靠吸入性麻醉氣體來達到麻醉的效果,而液體式就是透過靜脈注射給與麻醉藥物异丙酚(Propofol),對方只有液體式麻醉而無氣體式麻醉。
第二, 為了減少正顎手術過程的出血量手術過程需要採穩定安全的低血壓麻醉。氣體式麻醉可以輕易地達到更深度的麻醉,讓穩定安全的低血壓的維持較為簡單,但是液體式麻醉則不容易達成,尤其是在處理顏面骨的過程,可能因血壓偏高而增加出血量,也會使手術示範教學大打折扣(試問出血量較多的手術視野能看到甚麼呢?)。
第三, 這當然不是說液體式全身麻醉是比較差的,相反的液體式全身麻醉術後舒適度及噁心嘔吐的情形都比氣體式全身麻醉有顯著的優勢,這點在2004年新英格蘭醫學期刊(New England Journal of Medicine)涵蓋歐美數個先進醫學中心,總病人數5199位的臨床研究報告中已被證實,之後再做解釋。
所以我當時必須接受只有液體式麻醉的事實,但是既然是被邀請做示範手術,當然就要表現出“大師”的水準,不然說得過去嗎?

出發前的一兩個月,我和當時的麻醉科主任陳捷醫師提到了這個問題,討論的結果是如果執行手術的醫師可以讓截骨過程對血壓的生理性刺激消失或減少,穩定安全的低血壓麻醉就依然可以透過液體式全身麻醉達成」

# 終止『截骨過程對血壓的生理性刺激』
簡單來說,ㄧ個外部的刺激,會引起我們生理和心理上的反應,比如赤腳踢到石頭,這個刺激經由神經傳回大腦,引起我們的不舒服,我們意識上認為是“痛”,這是心理上的刺激;這個不舒服也同時表現在身體上,引起面紅耳赤或是臉色泛白,喘不過氣,這是生理上的刺激。全身麻醉後,睡著了,不會“意識“到痛,但是這個引起”痛“的神經傳導隨著手術的進行依然存在,依照麻醉方式及深度的不同,生理性刺激引起的生理反應就會呈現出血壓的高高低低

怎麼辦呢?我們一致認為透過局部麻醉藥物的施打,把截骨過程可能影響到的神經傳導暫時阻斷,就可以把截骨的過程對血壓的生理性刺激去除,這樣整個手術過程穩定安全的低血壓就可以達成,出血量可以控制在合理的範圍,手術視野自然就清楚,不論要做示範手術與否,也可以讓手術進行順利,縮短手術時間,術後舒適度也增加。出發前在台灣就挑了幾個正顎手術的個案試行,效果不錯。

那年做了兩例示範手術,算是正顎手術專業生涯裡第一次在異地不熟悉的環境中,為其它醫師全程示範正顎手術的過程,手術過程相當順利,他們的研究生頻頻表示手術視野很乾淨,講解的很清楚,出血量也比平常少很多,術後恢復良好,算是一次很成功的交流。 
2008年09月09日 示範矯治下顎後縮合併睡眠呼吸中止患者之正顎手術
2008年09月10日 示範矯治雙顎前凸出合併露齦笑及下顎後縮患者之正顎手術

之後就把這項常規性的步驟,應用在每次的正顎手術施行,隨著個案術增加,麻醉科陳捷醫師也告訴我,他發現的確我在做正顎手術的時候,穩定安全的低壓麻醉很容易維持,他不需要多加其它的止痛藥物來穩定手術中的受術者血壓。

# 減少手術出血量  減低術後疼痛感,一舉數得
除此之外還有一項發現,在術後當天及隔日病房迴診中也發現,個案普遍的精神狀況都比以前好很多,對疼痛的抱怨也顯著降低(只剩下麻麻脹脹的感覺),這是一項額外的重要收穫。後來研究所上課,神經內科教授講解neuropathic pain的時候,也提到類似的學理,也就是說,並非全身麻醉手術過程就不需要施打局部麻醉藥來暫時阻斷這些神經傳導,這個外科醫師的舉手之勞,不但有助於手術中血壓的控制,減少出血量,使手術進行順利,也可以增加手術後恢復過程的舒適度,大大降低普羅大眾擔憂的顏面骨手術(如正顎手術或顏面骨雕[削骨手術])術後的疼痛感,一舉數得。

這就是所謂的暫時神經阻斷(Nerve Block),也是麻醉方式的一種,只是將它與全身麻醉並用。後來,我並不吝於把這個小訣竅分享給其它同儕醫師,甚至包括我的啓蒙恩師陳昱瑞教授。